Angioedema após infusão de alteplase no tratamento do AVCi

O angioedema é uma reação inflamatória potencialmente grave, sendo rara sua ocorrência no curso da trombólise. A incidência estimada de angiodema após o uso de alteplase no tratamento do AVCi varia de 0,02% a 5,1%.

O mecanismo do angiodema é a chamada reação anafilactoide, diferindo da reação anafilática, pois não há formação de IgE. Sua fisiopatogenia envolve a ativação do sistema fibrinolítico, com a clivagem do plasminogênio e formação de plasmina. A plasmina tem um papel fundamental no desencadeamento do angioedema, pois é responsável por converter o primeiro componente do sistema complemento (C1) na sua forma ativa, resultando na posterior ativação dos componentes C3 e C5, em suas formas ativas C3a e C5a, respectivamente. Esse sistema induz a liberação de histamina e outros mediadores inflamatórios, levando ainda ao aumento da bradicinina, um potente agente vasodilatador.

A bradicinina é inativada pela enzima conversa de angiotensina (ECA). Portanto, pacientes que fazem uso de inibidores de ECA (iECA) apresentam uma maior concentração desse peptídeo, tendo assim uma maior chance de desenvolver angioedema. O angioedema no tratamento do AVCi foi descrito pela primeira vez na literatura em 1997 em uma paciente que usava iECA. Pacientes que possuem uma deficiência de inibidor da esterase do complemento ou alguma anormalidade no metabolismo da bradicinina também possuem um maior risco de desenvolver angioedema.

Alguns autores defendem que o infarto do córtex da ínsula contralateral leva à desregulação autonômica e alterações do tônus vasomotor do lado hemiplégico. Associando-se a isso, a cascata da reação anafilactoide, resulta na localização do angioedema do lado parético. Isquemia insular pode estar associada a um maior risco de desenvolver angioedema.

Em todos os casos relatados o angioedema ocorreu entre 25 e 120 minutos após o início da terapia trombolítica. Por ser uma complicação potencialmente grave, a equipe assistencial deve estar ciente da possibilidade de sua ocorrência, para diagnosticar precocemente e instituir o tratamento o mais rápido possível.

A recomendação é que seja feita a inspeção cuidadosa da língua e da região orofaríngea a cada 30 minutos após o início da terapia com alteplase e ter particular atenção com aqueles pacientes que fazem uso de iECA, visando detectar o mais precocemente possível sinais de angioedema, levando ao pronto e efetivo tratamento.

O tratamento se baseia no uso de corticosteroides e anti-histamínicos, além de manter a via aérea do paciente, para isso a intubação orotraqueal pode ser necessária ou até mesmo procedimentos emergenciais como a cricotireoidostomia e ressuscitação. Essas medidas são eficazes na maioria dos casos, embora os dados disponíveis na literatura sejam oriundos de relatos de casos. O uso de adrenalina deve ser evitado devido o aumento do risco de hemorragia intracerebral com o aumento súbito da pressão arterial.

Referências:

1. Hill MD; Barber PA; Takahashi J; Demchuk AM; Feasby TE; Buchan AM. Anaphylactoid reactions and angioedema during alteplase treatment of acute ischemic stroke. CMAJ 2000; 162(9):1281-4.

2. Papamitsakis NIH; Kuyl J; Lutsep HL; Clark WM. Benign Angioedema After Throbolysis For Acute Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2000. 9(2): 79-81.

3. Marrone LCP; Trentin S; Almeida AG; Gutierres LV; Marrone ACH; Martins SO; Friedrich MAG. Angioedema orolingual após infusão de alteplase no tratamento de acidente vascular cerebral. Relato de caso. Revista Brasileira de Neurologia 2009. 45(2): 35-38.

Por: Thiago Sipriano
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI